概谈self psychology对精神分析的贡献
关於精神分析这门学问
精神分析是一门探索人类心灵奥秘的学问。
我个人认为精神分析这门学问所研究的项目应该包括下列三项：
1. 所谓健康的人格是如何发展出来的
2. 人格的缺陷或心灵的困扰是如何形成的（也就是对於所谓的精神病理现象【psychopathology】的探索）
3. 如何去修补人格的缺陷、如何去重建人格，或如何去化解心灵的困扰
由於就人文科学来说，精神分析是一门探索心灵奥秘及人性的学问。而文学、艺术、电影、哲学、乃至宗教、以及种种社会现象等等，都是人类心灵的表现与延伸，所以，自然的，精神分析的影响也深入各个领域当中。
而就临床上来说，精神分析乃是一种治疗心理疾病的方法，精神分析的目标就是要协助个案去达到健康的心理状态。
Self Psychology对於心理及人格发展理论上的贡献：
前面提到精神分析这门学问所研究的范畴之一，就是要去探索人类的心理结构或人格是如何发展出来的？对於这个问题，传统分析学派的焦点乃著重在一个人在成长过程中其心性发展的过程。
Freud所提出的心性发展理论，认为心性发展的过程将决定一个人日後的心理健康与否。而性的本能或性驱力在发展的不同时期，会以不同形式来表现其对追逐快感的需要。Freud将人类心性的发展分为几个不同的阶段：口欲期、肛门期、性蕾期、潜伏期、生殖期等五个时期。
在口欲期，Freud乃强调人类追求快感的满足的途径乃是透过口腔的吸允动作来完成的。当婴儿在吸允的过程中，他不只在满足生理上汲取营养的需要，更在满足一种追求快感的需要。而婴儿对这种吸允快感的追逐就如同成人对於性高潮的快感的追逐一般。而除了快感的满足之外，婴儿也会藉著吸允的动作来获得情绪上的安抚及安全感等等。
而在一岁到三岁之间，满足快感的部位乃由口腔转变成肛门，这个阶段的幼儿会对排泄时肛门所感觉到的快感特别感到兴趣。
而当进入三岁到五岁这个阶段，幼儿又会开始对於玩弄自己生殖器官时所得到的快感到兴趣。
对於这些现象，多数的学者并没有太多的异议。
然而，一个人在发展的过程中，除了会对於以上所说的不同形式的「类性快感」的追逐有兴趣之外。对於人格发展来说，还有许许多多的心理现象是与人格发展密切相关的。而这些对於人格发展有著重大影响的因素，Freud显然是明显的忽略了。
例如，婴儿因为本身尚未发展出安抚自己情绪的能力，所以在在情绪上有被安抚的需要。当婴儿受到惊吓感到恐惧不安时，必须透过母亲来安抚婴儿的情绪，这时候母亲的拥抱，母亲以安定的语调对婴儿的轻声细语，对於婴儿情绪的安抚也具有著重要的功能。
事实上，从出生到青春期，当孩子在经历到恐惧无助、或是在遭遇挫折而感到沮丧难过的时候，孩子需要父母的了解与安慰、需要父母给予他情绪上的支持、去安抚他不安的情绪。而这样的经验将决定孩子未来人格特质中，是否能发展出适当的情绪管理的能力。
另外，人类的心灵也有与人互动的需要，以及被注意的需要。事实上，对於一个三、四个月大的婴儿来说，从事婴儿观察的学者已经能明显的观察到婴儿在这方面的需要。
而在婴儿在与母亲互动的过程中，当婴儿注视著母亲时，母亲的眼光中所流露出的对婴儿疼爱，母亲在逗弄婴儿时所展露出来的微笑等等，其实都已经在一点一滴的影响著孩子将来对自己的看法（即所谓的自我评价）。
对於两岁至五岁的儿童，他也会在许多时候明显的表现出自主性行动的需要，她会想要依照自己的想法去做这个、做那个。而每当他做完一件事的时候，他又会迫不及待的要展示给父母亲看，为的是要获得来自父母的称赞与夸耀。的确，在这个时候，孩子会有强烈的需要去感觉到自己是有能力的、有自主性的。而更重要的是，孩子也需要从父母亲那里去获得被接纳、被重视、被肯定等等的经验。
事实上孩子在发展的过程中，有著许许多多的心理需要，包括如前所述的情绪上被支持的需要、被父母亲接纳、肯定的需要、与父母互动、与父母一块从事活动的需要等等。而父母亲是否能够了解孩子的心理需要，并给予适当的回应与满足，将对孩子的人格发展有著重大的影响。
当这些心理需要未能得到适当的回应时，在挫折的情况下，孩子便可能表现出如过度的内向、缺乏朝气活力、胆怯、不敢去尝试许多活动、过度害羞、愁眉不展、经常处於焦虑不安或缺发安全感的状态、害怕与人接触等等（就self psychology的语言来说，这样的孩子正处於严重的defective self的状态，或是所谓的fragmented self的状态）。
而如果父母亲经常能去对孩子的心理需要给予适当的满足（也就是所谓的good enough mother or good enough parents），则孩子就经常会经验到安全感、自在、和谐、愉快，而表现出活泼、有活力、充满好奇心、喜欢去尝试新鲜事务、喜欢与人互动等等（这也就是self psychology中所说的cohesive self的状态）。
所以就心理或人格发展的观点来说，Freud所关注的只是诸多重要的心理现象中渲械囊粋€部分。
批评者对於Freud 的主要批评之一，就在於 Freud把焦点过度的局限在性驱力的范畴，而忽略了其他种种重要的心理需要的满足与否，对於一个人人格发展的深远的影响。
而Kohut（self psychology理论的创始人）的理论正好补足了心性发展理论所涵盖层面的不足，他提出了属我客体的理论（selfobject），认为心理发展的过程中，有三大类的属我客体需要（selfobject need）。即婴幼儿在发展的过程中有被主要照顾者接纳、被肯定、被重视及被赞美的需要（即self psychology中所谓的mirroring selfobejct need）。有从他所信赖、崇拜的主要照顾者身上获得情绪上被安抚、被支持等种种回应的需要（即self psychology中所谓的idealized selfobject need）。有与父母一块去从事相同的活动，并在过程中去感觉到自己与父母之间有著相类似特质的需要（例如说，当父亲在画画的时候，孩子也有模有样拿著蜡笔在图画只上涂鸦，过程中，父亲偶而把眼光投注在孩子的身上，并露出满意的神情，孩子也因为自己可以跟父亲做一样的事情，而感到愉快且满足）（即self psychology中所谓的twinship selfobject need）。
Kohut并说明了当这三大类的属我客体需要在成长的过程中如果能够得到充分的回应的情况下，这个人将能够发展什么样的人格特质。如一个人在成长的过程中如果能够获得充分的Mirroring selfobject experiences，那么他将可以发展出良好的自我肯定的能力与适当的自我价值感。如果在Idealized selfobject need部分可以获得充分的回应与满足，该个体将能够发展出良好的情绪管理能力及对於未来人生的理想与目标的雏形等等。至於在twinship selfobject部分则与一个人是否能发展出适当的同理心，以及是否能够充分的发挥出个人的生命潜能有关。这也就是Kohut所说的tripolar self的概念。
所以从人格发展的观点来看，self psychology的提出使得精神分析这个领域得以去正视这许许多多的、性本能以外的、重要的心理需要，以及父母对於孩子人格发展的重大意义，而不仅仅只把焦点放在心性发展的过程上（事实上，阿德勒、容格与佛洛依德的决裂，艾立克森所提出的发展八大任务，以及客体关系学派所提出的理论等等，也都是在不同的层面上扩大了精神分析的视野）。
Self psychology 对於探讨精神病理现象的贡献：从conflict theory到deficit theory
传统的精神分析学派认为心理疾病如精神官能症的精神病理成因，主要是在於个人内在的心理冲突（internal conflict or intrapsychi conflict），如id与super-ego之间的冲突，或是如Hartmann所提出的ego与 external world的冲突等，而许多忠於传统分析理论的治疗者仍主张伊底帕斯情结( Oedipus Complex) 乃是精神官能症的主要病理根源。所以传统精神分析学派对於精神病理的解释，基本上可以称之为「conflict theory」。
而从self psychology的观点来看，人类心理困扰的根源主要的问题并不是出在性驱力及攻击驱力所导致的内在冲突。而是在於心理结构发展的过程中，个体未能得到足够的心灵养份─属我客体经验（selfobject experiences），也就是说因为照顾者无法针对幼儿在发展各阶段的心理需要给予适当的回应时，该个体的自我发展将会因为其属我客体经验的挫折或缺乏程度的不同，而导致不同程度的心理结构上的缺损与匮乏。
而为了去拯救或保护其脆弱不堪的自我，或为了脱离随著自我的瓦解所伴随而来的痛苦经验，个案於是会发展出各式各样的症状或偏差行为。
所以基本上，我们可以把self psychology对於心理疾病的精神病理成因称之为「deficit theory」，相对於传统精神分析学派的「conflict theory」。
然而， self psychology 并未否定 internal conflict 在一些精神病理学中扮演著一定的角色， 但认为那些内在冲突 (internal conflict) 往往是在self的发展过程中受到挫折时所产生的续发性产物（secondary product），而不是primary disturbance所在。
所以就精神病理学的探讨而言，Kohut显然大大的扩充了精神分析原有的视野，让治疗者可以用一种更宽广的视野来探索心理疾病的精神病理。而不是仅仅局限於心理疾病的根源乃在於internal conflict这样的观点上。
而就我个人在临床上的观察与验证，self psychology的确大大的扩展了精神分析理论对於心理疾病的解释能力，而让治疗者可以更正确的去了解个案的精神病理成因。
self psychology与传统精神分析学派在治疗方面的差异
治疗者在态度与立场上的转变
传统分析学派强调治疗者在聆听个案谈话的过程中应该要维持中立、客观、超然的立场，治疗者在聆听个案谈话的时候会约束自己，尽量不要对於个案的谈话给予立即性的回应。
而治疗者之所以要去约束自己尽量不去回应个案的理由，一方面是避免去干扰到个案的自由联想，而另一方面是因为，治疗者所受的传统精神分析训练乃强调，这种缺乏回应的互动风格所导致的个案所将经历的挫折性经验，正有助於regression及transference的发生。
所以，有人说传统分析的治疗者就像是一面镜子（记住镜子只会反映出照镜子人的动作，而不会主动给予回应），或者，像一台专门收集资料的电脑。这样的治疗者像极了一位在实验室中的科学家，以完全客观的立场在观察实验室中的种种物理化学的变化。
而在做治疗性的intervention ，如confrontation或 interpretation时，治疗者也要紧守原则，以所谓的中立超然的立场来进行面质，以客观的立场来探索其精神病理现象。所以就接受分析治疗个案的感受来说，传统精神学派的分析治疗师在治疗室就像是一位冷峻的外科医师，而精神分析的过程就像是外科医师在手术操刀的过程一般。
而self psychology学派则主张治疗者在整个治疗过程中持续地透过同理的心理机转（empathy）， 来了解个案的内在经验，并适时的给予个案同理性的回应。所以治疗者可以是亲切、友善、温暖而热忱的，治疗者不需要、也不会刻意的去避免对个案所表露的想法与感受给予回应（但请不要误以为self psychology乃是主张治疗者乃是以温暖的心理支持或对个案无条件的爱来作为治疗过程中的主要内涵）。
事实上，Kohut不断的强调，治疗者唯有透过同理的心理机转，才能真正的去接触个案的内心世界、了解个案内在的经验与感受。
关於治疗者的功能
而从self psychology的观点，治疗者的功能，简单的来讲，就在於治疗者透过同理的心理机转，与个案共同去探索、了解个案的内心世界。并透过反覆的同理性的回应、同理性的解析，让个案在治疗过程中可以持续的经验到治疗者对他深度了解与接纳，同时也能够不断的扩大其对自我的了解。
而这样的主张与传统精神分析学派所强调的，治疗者在治疗室里要尽量中立 (neutral)的态度 ，甚至约束自己对於个案的谈话不要给予立即性回应的原则，以及治疗者如何去进行confrontation 以及interpretation的方式是大大的不同的。
传统精神分析学派对解析(interpretation) 的看法
而紧接著，我要谈到关於interpretation的部分，因为如何去进行interpretation的工程，乃是精神分析治疗过程中相当重要的一环。
在传统精神分析的治疗过程中『 解析(interpretation) 』所扮演的角色是相当重要的， 治疗者在适当的时机作出解释 (interpretation)，以引导病人逐渐地得到领悟(insight)。事实上传统精神分析认为: 精神分析之所以可以治疗个案的心理困扰或重建个案的人格，便在於透过反覆解析(interpretation) 的过程，而让过去被潜抑到潜意识中的内在冲突得以清楚的浮现在意识层面，这反覆的过程即所谓的修通 (working through)，透过interpretation及working through，个案於是终於能够对其心理困扰的来龙去脉获得了充份的觉察─即领悟( insight)。
传统精神分析乃认为透过解析而让个案得到领悟(包括认知上及情绪上的领悟)，乃是分析治疗过程中最重要的治疗因子，也就是透过让个案能彻底得到领悟的治疗机转，才使得个案的症状得以缓解，人格得以重建。
自我心理学(self psychology)学派对於解析的看法
有人误以为Kohut的self psychology乃是主张治疗者只需要不断的去同理个案，所以self psychology学派并不强调解析的重要性。 事实上Kohut并未忽略解析在分析治疗过程中的重要性，但明显的self psychology学派的治疗者在做解析时的模式与传统精神分析学派对解析的主张却是大不相同的
在以 self psychology为导向的精神分析或心理治疗的治疗过程中， 治疗者仍然重视解析 (interpretation) 的过程， 但 self psychology 学派的学者认为适当而合理的解析 (interpretation)， 除了能让个案获得领悟 ( insight) 之外，更重要的是能够去强化治疗过程中治疗者对於个案同理 ( emapthy) 的深度。也就是说治疗者乃透过富有同理性的解析 (empathic interpretation)过程， 让个案在获得领悟的时候，并能同时感受到治疗者对其深度的了解与接纳，这种深度的被同理、被了解的感受，将更有助於属我客体移情关系（selfobject transferences）的巩固与自我结构（self structure）的强化。
所以不同於传统分析学派的是，传统分析学派强调的是透过 "解析(interpretation)" 以获得领悟，self psychology学派所强调的乃是透过"解析的过程(interpretive process)" 来扩大及深化个案所经验到的被治疗者了解的经验。
至於个案透过解析的过程所获得的新领悟，当然对个案也是有所助益的，但是单就领悟本身所具有的治疗价值来说，则似乎是因人而异的。
在美国的精神分析训练的重镇──梅宁格分析学院──曾针对精神分析及分析性心理治疗做过一项研究，结果却显示个案的治疗效果与预後，跟个案在治疗过程中是否透过解析(interpretation) 而对其症状与心理困扰的根源获得充分的领悟( full insight) 并无直接的关系。有的个案虽然获得了充分的领悟，却并未显示有明显的进步。也有个案虽然没有获得充分的领悟，其心理困扰却有著显著的进步。我认为self psychology对於治疗的观念正好可以说明这样的研究结果。
关於精神分析的治疗机转
关於精神分析是如何能够治疗好一个人的心理疾病的治疗机转的问题，self psychology与传统精神分析学派也有著重大的差异。
传统分析治疗乃认为治疗机转在於内在心理冲突的化解，而化解的方式又在於让潜意识中的冲突透过反覆的解析而清楚的呈现在意识认知之中。
而self psychology学派对於治疗机转的看法则是，让个案原本匮乏缺损的自我（defective self），透过分析治疗的过程转化为较成熟完整的自我（cohesive self）。
这样的看法与传统分析学派乃有著显著的不同，所以可以说，传统的精神分析治疗乃视治疗为一个内在冲突化解的过程，而自我心理学导向的精神分析则视治疗为一个心理结构重建的过程。
关於精神分析理论的选择
最後我要花一点时间来谈谈关於如何选择理论的问题。
就分析性心理治疗来说，当个案带著心理困扰来寻求心理治疗师的协助时，治疗者乃开始与个案形成一个治疗联盟，一起去探索了解个案的内心世界，并尝试去了解其心理困扰的来龙去脉。
比如说个案带著忧郁的情绪来寻求治疗，治疗者开始与个案一起去了解造成个案的忧郁情绪的原因，包括诱发的压力事件、情境，以及跟过去成长经验中的关连性等等。
那么，对於个案所面临的情绪困扰与这些情绪困扰的根源，如果我们能够深入正确的去了解的话，我们应该会逐渐形成有一个有系统的心理动力学方面的解释。而对於这样的解释，对於同样的个案来说，没有理由因为治疗者所拥有的精神分析知识的学派不同，而有著不同的答案。
而治疗者是否能正确的去了解个案的心理动力，对於治疗的成败自然有著重要的影响。
精神分析的理论在临床上最重要的功能就是能够去帮助治疗者能够更深入正确的去了解个案心理困扰的心理动力。而不同的学派，不同的理论，乃提供了治疗者更丰富、更多元的理论知识。
治疗者必须适当的使用这些知识工具，如果某一学派的理论对於了解个案的某些困扰有所帮助，则治疗者可以善用此一理论。但如果该理论并不能帮助治疗者去了解目前所治疗的个案的心理困扰时，则绝不可硬是把理论强加於个案身上。治疗者不要陷入理论的陷阱，反被理论所限制。否则还不如对这些理论知识一无所知，因为至少这样他还可以保持一个没有成见、没有偏见的头脑来了解个案的问题。
也就是说，理论的学习乃是希望该理论可以帮助治疗者去了解个案的精神病理成因。所以如果当理论不能帮助我们更有效的去了解个案的内在世界时，或反而阻碍了我们去了解个案的内在经验时（有什么线索吗？如治疗者自己会觉得无法了解个案的困扰的形成原因，或是个案会觉得治疗著的解释格格不入，或觉得治疗者根本无法了解他等等），这时候我们宁可暂时把理论放在一边，当然这可能也显示了，这时候是我们需要去学习新的理论，或甚至是去发展出新的理论的时候了。
所以我要强调的是，治疗者学习理论是为了要去运用理论、去驾驭理论，而不是治疗者被理论所驾驭、所限制。
对於心理治疗来说，理论是方法、是工具，而不是目的。
後记：
在这篇文章中我所谈论的心理治疗乃是以精神分析理论为基础去进行的心理治疗。有人会认为对於精神分析与心理治疗应做一严格的区分，而在本篇文章中显然并未如此做。我的老师-Paul Ornstein对类似的问题曾有这样的答覆，当治疗者是以self psychology学派的观念为基础在进行治疗的过程时，所谓的精神分析、或分析性心理治疗、以及支持性心理治疗之间的界线也就不再那么清楚的存在了。
凤林荣民医院精神科 梅当阳医师 danamei@ms5.hinet.net
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